民办非企业单位名          称

统一代码

原登记证号

新增负责人名单

（标明职务）

卸任负责人名单

（标明职务）

现有负责人名单

（请全部列出姓名）

内部履行程序

       年    月    日经本单位第   届   次

                会议表决通过

法定代表人签章

民办非企业单位盖章

业务主管单位盖章

年 月 日

（印章）

经办人：          

年 月 日    

（印章）

经办人：          

年 月 日